domingo, 17 de febrero de 2008

Los Linfomas son cánceres de la sangre, que comienzan con la transformación maligna de un
linfocito en el sistema linfático. Otros cánceres de la sangre son leucemia, linfoma, mieloma, síndrome mielodisplásico y otros. Las leucemias linfocíticas comienzan cuando hay cambios en las células de la médula ósea y luego esas células ingresan a la sangre. Estas células pueden también trasladarse hacia los ganglios linfáticos. Alrededor del 56 % de los cánceres de la sangre que ocurren cada año son linfomas.

Los linfomas son consecuencia de una lesión en el ADN de un linfocito. El daño al ADN es adquirido (sucede después del nacimiento) más que hereditario. El cambio del ADN en un linfocito produce una transformación maligna (crecimiento descontrolado y exagerado del linfocito, y mayor supervivencia del linfocito maligno y células formadas a partir de su multiplicación). Al multiplicarse, desplazan a las células sanas y crean tumores. Estos tumores agrandan los nódulos linfáticos y/o crecen en otros sitios que forman parte del sistema inmunitario (por ej., la piel u otros órganos).

Los linfomas generalmente comienzan en los ganglios linfáticos o en el tejido linfático que se encuentra en órganos como el estómago o los intestinos. En algunos casos, los linfomas afectan la médula ósea y la sangre. Los linfomas pueden esparcirse desde un sitio a otras partes del cuerpo.
Se dividen en dos categorías principales: linfoma de Hodgkin y todos los demás linfomas, denominados linfomas no Hodgkin (NHL por sus siglas en inglés).

Causas, incidencia y factores de riesgo

La incidencia de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin en los EE.UU., durante el 2006, se estimó en unos 66,670 casos. Esto incluye 7,800 casos de linfoma de Hodgkin (11,7% de todos los linfomas), y 58,870 casos de linfomas no Hodgkin.

Linfoma de Hodgkin
La mayoría de los linfomas de Hodgkin ocurren sin factores de riesgo identificables, y la mayoría de las personas con factores de riesgo identificables no padecen la enfermedad. Las causas de la enfermedad son inciertas. A modo ilustrativo:
  • Estudios de vinculación ambiental, y en especial, ocupacional, con resultados poco claros.
  • El virus de Epstein-Barr se ha asociado con casi la mitad de los casos. Sin embargo, no se ha establecido en forma concluyente que este virus sea una causa del linfoma de Hodgkin.
  • Las personas infectadas con el virus linfotrópico T humano (HTLV por sus siglas en inglés)o con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también tienen más probabilidades de padecer un linfoma de Hodgkin.
  • En ocasiones hay casos de ocurrencias múltiples entre familiares, como con muchos otros tipos de cáncer.
  • Existe un aumento de la incidencia de linfoma de Hodgkin en hermanos/as de pacientes que padecen la enfermedad.

La tasa de incidencia del linfoma de Hodgkin es máxima a los 25 años de edad (más de 4 casos por cada 100,000 personas). En personas de mediana edad, la tasa de incidencia es un poco mayor de la mitad de la máxima, y la frecuencia aumenta un poco en personas de mayor edad.
Linfoma de Hodgkin
Tasas de incidencia por edad (2000-2003)


Linfomas no Hodgkin

Hay más de 30 tipos diferentes de NHL. El 90% son linfomas de células B. Hay 14 tipos diferentes de linfomas de células B. Alrededor del 10% de las personas con NHL tiene un linfoma de células T.

La incidencia anual de linfomas no Hodgkin prácticamente se ha duplicado en los últimos 55 años. Los motivos de este aumento probablemente tengan causas múltiples.

  • El aumento comenzó antes de la propagación del VIH en la población mundial. Desde mediados de la década de los 80, la incidencia de linfoma en personas infectadas por VIH ha contribuido modestamente al aumento de la incidencia del linfoma. Para esta población, la incidencia del linfoma es entre 50 y 100 veces mayor que la tasa de incidencia esperada para personas no infectadas. Por otra parte, las nuevas terapias contra la infección con VIH han disminuido la incidencia del linfoma relacionado con el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).
  • Existe un aumento de la incidencia de linfomas no Hodgkin en comunidades agrícolas. Los estudios apuntan a ingredientes específicos asociados con el linfoma, como los compuestos organoclorados, los organofosforados y los fenoxiácidos, que se encuentran en herbicidas y pesticidas. Sin embargo, la cantidad de casos de linfoma causado por tales exposiciones no se ha determinado.

Alrededor de una docena de síndromes hereditarios predisponen al posterior desarrollo de linfomas no Hodgkin. Estos trastornos hereditarios son poco frecuentes, pero se está estudiando la predisposición genética para determinar si desempeñan un papel en la ocurrencia esporádica de linfomas en personas que de otro modo estarían sanas.

Linfomas no Hodgkin
Tasas de incidencia por edad (2000-2003)


Aunque un linfoma puede presentarse en una persona a prácticamente cualquier edad, es muy poco común en niños menores de 10 años, y su frecuencia aumenta mucho con la edad. Mientras que la incidencia en las personas que acercan a los 40 años es menor de 8 casos por cada 100,000 personas, la incidencia aumenta progresivamente, hasta llegar a 108.7 casos por cada 100,000 en las personas de 80 a 84 años.

En las personas de 20 años, ocurren alrededor de 2.4 casos por cada 100,000 personas. La tasa aumenta a más de 44 casos por cada 100,000 en personas de 60 años, y se multiplica por 40, a casi 100 casos por cada 100,000 personas después de los 75 años de edad.

Relación con gérmenes

La exposición a determinados virus y bacterias está asociada con el linfoma:

  • En regiones geográficas específicas, la infección con el virus de Epstein-Barr está
    estrechamente asociada con el linfoma de Burkitt africano. No está claro el papel específico del virus de Epstein-Barr, ya que esta enfermedad puede presentarse en ausencia de dicho virus. Además, el evento específico que provoca el cáncer es la translocación de cromosomas u otro tipo de mutación génica. Se piensa que el virus o la bacteria pueden conducir a una intensa proliferación de células linfoides, lo que aumenta la probabilidad de ocurrencia de un evento causante de cáncer en una célula.
  • La infección por virus de Epstein-Barr puede desempeñar un papel importante en el
    aumento del riesgo de linfomas no Hodgkin en personas con inmunodepresión como
    resultado de un trasplante de órganos y su terapia.
  • El HTLV está asociado con un tipo de linfoma de células T en determinadas regiones
    geográficas del sur de Japón, el Caribe, América del Sur y África.
  • La bacteria Helicobacter pylori provoca úlceras estomacales y está asociada con el
    desarrollo del linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT por sus siglas en inglés)en la pared estomacal.
    A continuación, describiremos brevemente la sangre y la médula ósea normales, y el sistema linfático, seguida de una descripción detallada de los linfomas y su tratamiento.

Sangre y médula ósea normales

La sangre está compuesta por plasma y células suspendidas en él. El plasma está compuesto principalmente por agua, que contiene muchas sustancias químicas disueltas. Entre ellas se encuentran:

  • Proteínas (como la albúmina)
  • Hormonas (como la hormona tiroidea)
  • Minerales (como el hierro)
  • Vitaminas (como el ácido fólico)
  • Anticuerpos (como los que desarrollamos a partir de nuestras vacunas, ej. anticuerpos contra el virus de la poliomielitis).

Las células suspendidas en el plasma incluyen glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos).

  • Los glóbulos rojos constituyen la mitad del volumen de la sangre. Están llenos de hemoglobina, la proteína que recoge el oxígeno de los pulmones y lo transporta a las células de todo el cuerpo.
  • Las plaquetas son células pequeñas (de un décimo del tamaño de los glóbulos rojos) que ayudan a detener las hemorragias en el sitio de una lesión en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguíneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguíneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia. Posteriormente se forma un coágulo firme. Entonces la pared del vaso sanguíneo sana en el sitio del coágulo y vuelve a su estado normal.
  • Los neutrófilos y los monocitos son glóbulos blancos. Se denominan fagocitos (células que comen) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. Los glóbulos blancos salen de la sangre y entran en los tejidos (no así los glóbulos rojos ni las plaquetas), donde pueden ingerir las bacterias u hongos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los eosinófilos y los basófilos son otros dos tipos de glóbulos blancos. Reaccionan ante los alérgenos.
  • La mayoría de los linfocitos, otro tipo de glóbulo blanco, se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo y los conductos linfáticos, pero algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos: células T, células B y células citolíticas naturales. Estas células son parte fundamental del sistema inmunitario.

La médula ósea es un tejido esponjoso que ocupa la cavidad central de los huesos, y en él se desarrollan las células sanguíneas. En los recién nacidos, todos los huesos tienen médula ósea activa. Al comienzo de la edad adulta, los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen médula ósea en funcionamiento, pero la columna vertebral (vértebras), caderas, omóplatos, costillas, esternón y cráneo contienen médula ósea que produce las células sanguíneas de los adultos. La sangre pasa a través de la médula ósea y recoge los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas formadas, para la circulación.

El proceso de la formación de células sanguíneas se denomina "hematopoyesis". Un pequeño grupo de células, las células madre, se transforma en todas las células sanguíneas de la médula ósea mediante un proceso de diferenciación (figura 1).


Cuando las células totalmente desarrolladas y funcionales están formadas, salen de la médula ósea y entran en la sangre. En las personas sanas hay suficientes células madre para seguir produciendo nuevas células sanguíneas continuamente.
Algunas células madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan
pequeñas que no pueden contarse ni identificarse en los conteos sanguíneos del tipo normal.
Su presencia en la sangre es importante porque pueden ser recolectadas mediante una
técnica especial y trasplantadas a un receptor si se cultivan suficientes células madre de un donante compatible.
La circulación de las células madre, desde y hacia la médula ósea, también se da en el feto.
Después del parto, se puede recolectar la sangre de la placenta y del cordón umbilical, almacenarse y usarse como fuente de células madre para trasplante.
En resumen, las células sanguíneas se producen en la médula ósea. Cuando las células están formadas y son funcionales, salen de la médula ósea y entran en la sangre. Los glóbulos rojos y las plaquetas realizan sus respectivas funciones de transportar el oxígeno y tapar los vasos sanguíneos lesionados en el cuerpo. Los glóbulos blancos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos) entran en los tejidos (por ejemplo en los pulmones) para combatir infecciones, tales como la neumonía, y realizar otras funciones inmunitarias.

El Sistema linfático

El sistema linfático y el sistema de las células sanguíneas en la médula ósea están estrechamente relacionados. La mayoría de los linfocitos están en los ganglios linfáticos y demás partes del sistema linfático (Tabla 1), como la piel, el bazo, las amígdalas y las adenoides (ganglios linfáticos especiales), la membrana intestinal y, en las personas jóvenes, el timo. Los linfocitos circulan por canales, llamados linfáticos, que conectan los ganglios linfáticos diseminados por el cuerpo. Los canales linfáticos convergen en grandes conductos que se vacían en un vaso sanguíneo. Los linfocitos entran a la sangre a través de estos conductos. Existen tres tipos de linfocitos:


  • Los linfocitos B (células B) se originan en la médula ósea (B proviene de “bolsa de Fabricio", órgano de las aves donde se descubrió por primera vez la fuente de los linfocitos B). Elaboran anticuerpos en respuesta a los antígenos extraños, en especial microbios. En la médula ósea se encuentran acumulaciones de linfocitos B.
  • Los linfocitos T (células T) se originan en el timo, de ahí su designación de “T”. Tienen varias funciones, como ayudar a los linfocitos B a producir anticuerpos contra las bacterias, virus y otros microbios invasores. Los anticuerpos se acoplan al microbio, posibilitando que otros glóbulos blancos reconozcan el anticuerpo y lo introduzcan en la célula (ingieran) junto con su microbio acoplado. El glóbulo puede entonces matar y digerir el microbio.
  • El tercer tipo de linfocito, las células citolíticas naturales, ataca como función natural a las células infectadas por virus, sin necesitar anticuerpos ni otra mediación. Las células T y las células citolíticas naturales tienen otras funciones también, y son elementos importantes en estudios que están diseñando inmunoterapias para el tratamiento del linfoma y de otros tipos de cáncer.

Algunas partes del sistema linfático

Este diagrama representa la ubicación corporal de los ganglios linfáticos clave. Existen alrededor de 600 ganglios linfáticos en el cuerpo. Los números en el diagrama denotan áreas de ganglios linfáticos que con frecuencia están involucrados en el linfoma de Hodgkin y otros linfomas. Estas áreas de ganglios linfáticos se encuentran alrededor de las orejas (1) y de la mandíbula (2). Incluyen las amígdalas y las adenoides (3), se encuentran al frente y detrás del cuello (4), por encima y por debajo de la clavícula (5), en las axilas (6), cerca del codo (7), en el pecho (8), en el abdomen (9), en la pelvis (10) y en las ingles (11). El bazo (B) contiene muchos cúmulos de linfocitos. Estos cúmulos pueden estar involucrados en el proceso maligno, crecer y hacer que el bazo se vea involucrado y se agrande. El tejido linfático asociado con el intestino (I) también puede ser un sitio para el desarrollo de un linfoma. Los linfomas son cánceres que comienzan con la transformación maligna de un linfocito en el sistema linfático. “Linf-” indica que la enfermedad comienza en un linfocito y “-oma” significa tumor.

Clasificación de los linfomas de la Organización Mundial de la Salud

Los linfomas se dividen en dos categorías principales: linfoma de Hodgkin y todos los demás linfomas, llamados linfomas no Hodgkin.

El Linfoma de Hodgkin recibe su nombre de Thomas Hodgkin, quien describió varios casos de ese tipo en 1832. Estos casos fueron aceptados como representación de una nueva dolencia maligna que afectaba los ganglios linfáticos. Unos 40 años más tarde, Virchow, Cohnheim y Billroth, tres gigantes de la medicina de fines del siglo XIX, propusieron el concepto de otros linfomas (originalmente llamados linfosarcomas), distintos del linfoma de Hodgkin.
El linfoma de Hodgkin ha continuado recibiendo reconocimiento especial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual influye en la clasificación de la enfermedad en todo el mundo. La enfermedad se llamó mal de Hodgkin durante unos 170 años, por desconocerse que la enfermedad comienza en un linfocito. El nombre se cambió oficialmente a linfoma de Hodgkin cuando se identificó con certeza esta célula de origen a fines del siglo XX.

Linfoma y leucemias linfocíticas
Hay patologías de enfermedad y conexiones biológicas cercanas entre estos dos tipos de tumores malignos; ambos comienzan en un linfocito.
Cuando la enfermedad comienza en el tejido linfático de la médula ósea, la denominación es leucemia linfocítica; las leucemias linfocíticas aguda y crónica (ALL y CLL por sus siglas en inglés) son los dos ejemplos principales, aunque cada una de ellas tiene subtipos. Cuando la enfermedad comienza en un ganglio linfático u otra estructura linfática de la piel, el tracto gastrointestinal u otras partes del cuerpo, la enfermedad se llama linfoma.

La Tabla 2 enumera varios subtipos de linfomas no Hodgkin y Hodgkin. La clasificación de la OMS incluye también varios tipos de leucemias linfocíticas. Las mismas fueron omitidas en la Tabla 2, pero muchas están incluidas en los libritos para pacientes de la Sociedad sobre la leucemia linfocítica crónica y la leucemia linfocítica aguda. Los linfomas foliculares y de células B grandes son los dos tipos más frecuentes, y juntos constituyen alrededor de 50 por ciento de los
casos.

Tabla 2. Denominación diagnóstica de los linfomas



Los trastornos linfoproliferativos asociados con la inmunodeficiencia constituyen un porcentaje muy pequeño del total de casos de NHL.
La incidencia combinada proyectada de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin en los
EE.UU., durante el 2006, se estimó en unos 66,670 casos. El linfoma de Hodgkin constituye alrededor de 7,800 o el 11.7 % de todos los casos de linfoma.

clorambucilo (leukeran) , doxorubicina


Linfomas no Hodgkin

Bexaroteno (TARGRETIN) para el tto. de manifest. cutan. linfoma cutáneo células T

2008

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